LINK DO REJESTRACJI ZNAJDUJE SIĘ PO KLIKNIĘCIU ZDJĘCIA PONIŻEJ – ZAPISZ SIĘ
REGULAMIN BIEGU PRZEŁAJOWEGO NA 10 KM
odbywającego się w ramach DNI CHEMIKA GRUPY AZOTY 2018
(dalej: „Regulamin”)
§ 1
Zasady Ogólne
1. Niniejszy Regulamin określa zasady przeprowadzenia amatorskiego biegu
przełajowego na dystansie 10 km, odbywającego się dnia 26 maja 2018 roku na
terenie Kompleksu Rekreacyjno-Sportowego w Trzebieży przy ul. Spacerowej 15
(dalej: „Zawody”) w ramach „DNI CHEMIKA GRUPY AZOTY 2018”– zawodów
sportowych dla osób niebędących pracownikami, jak też będących pracownikami
Grupy Azoty, których celem jest integracja wokół uniwersalnych wartości oraz
promowanie wizerunku Grupy Azoty S.A. (dalej: „DNI CHEMIKA GRUPY AZOTY 2018”).
2. Organizatorem Zawodów jest El Padre sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy
ul. Galopu 6, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000300644, o
numerze NIP: 5213473972, numerze REGON: 141320592, o kapitele zakładowym w
wysokości 50 000 zł (dalej „Organizator”).
3. Wykonawcą Zawodów jest Stowarzyszenie Klub Biegowy „Dzik” z siedzibą w Policach
przy ul. Jana Długosza 53 o numerze NIP: 8513181117, numerze REGON: 360565950
(dalej „Wykonawca”).
4. Zasady przebiegu oraz udziału w DNIACH CHEMIKA GRUPY AZOTY 2018 określa
Regulamin Imprezy (dalej zwany: „Regulaminem Imprezy masowej Dni Chemika 2018
Grupy Azoty S.A.”) dostępny przy wejściach głównych.
5. Celem Zawodów jest popularyzacja biegania jako najprostszej formy ruchu i
rekreacji fizycznej, popularyzacja biegów rekreacyjnych, zachęta do aktywnego
spędzania wolnego czasu i prowadzenia zdrowego trybu życia oraz rozwój
przełajowych imprez biegowych w woj. zachodniopomorskim.
§ 2
Ochrona Danych Osobowych
1. Dane osobowe, udostępnione przez uczestników Zawodów, będą przetwarzane
zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności:
a) zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późń. zm.) (dalej jako Ustawa)
b) stosowanym bezpośrednio od dnia 25 maja 2018 roku rozporządzeniem
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia
dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U.
UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04) (dalej „RODO”).
2. Dane osobowe są zbierane/przetwarzane wyłącznie na potrzeby organizacji
Zawodów.
3. Dane osobowe udostępnione przez uczestników, będą przetwarzane wyłącznie na
cele związane z organizacją Zawodów, a w szczególności:
rejestracji uczestnika oraz ogłoszenia list startowych,
prezentacji uczestników oraz zwycięzców Zawodów, w szczególności poprzez
ogłoszenie ich danych publicznie podczas Zawodów oraz w prasie, radiu,
telewizji i innych mediach,
przyznania i wydania nagród,
informacyjnym, marketingowym i promocyjnym Grupy Azoty S. A..
4. Uczestnik Zawodów poprzez rejestracje w Zawodach, wyraża zgodę (również
w rozumieniu art. 6 ust. 1 RODO) na przetwarzanie przez Grupę Azoty S. A., wpisaną
do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa –
Śródmieścia w Krakowie XII Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS 0000075450,
z siedzibą przy ulicy Kwiatkowskiego 8, 33-101 Tarnów, legitymującą się numerami
NIP 8730006829 oraz REGON 850002268, jego danych osobowych w postaci: imienia,
nazwiska, informacji o stanie zdrowia, adresu zamieszkania, adresu poczty
elektronicznej, numeru telefonu oraz informacji o zatrudnieniu w Grupie Azoty S. A.
lub spółce, wchodzącej w skład Grupy Kapitałowej Grupa Azoty – na potrzeby
uczestnictwa w Zawodach.
5. Podanie danych osobowych, o czym mowa w § 2 ust. 3, ma charakter dobrowolny,
lecz jest niezbędne do wzięcia udziału Zawodach zgodnie z postanowieniami
Regulaminu. Osobom, które podały dane osobowe, przysługuje prawo:
a) dostępu do udostępnionych danych osobowych,
b) żądania ich sprostowania,
c) żądania ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania,
d) wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania,
e) przenoszenia tych danych,
f) cofnięcia zgody w każdym dowolnym momencie bez wpływu na zgodność
z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej
cofnięciem,
g) wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
6. Dane osobowe w postaci: imienia, nazwiska, adresu poczty elektronicznej mogą być
udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców, tj. oficjalnym sponsorom
i partnerom Zawodów jak również Grupy Azoty S. A. w wyłącznym celu związanym ze
współorganizacją Zawodów, za uprzednią wyraźną zgodą Uczestnika.
7. Administratorem danych osobowych uczestników Zawodów, jest Grupa Azoty Spółka
Akcyjna, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia w Krakowie XII Wydział Gospodarczy KRS pod
numerem KRS 0000075450, z siedzibą przy ulicy Kwiatkowskiego 8, 33-101 Tarnów,
legitymująca się numerami NIP 8730006829 oraz REGON 850002268.
8. Grupa Azoty S. A. w oparciu art. 31 Ustawy oraz następczo art. 28 RODO, powierza
Organizatorowi, na podstawie zawartej umowy, przetwarzanie danych osobowych
w celu organizacji i przeprowadzenia Zawodów.
9. Dane osobowe nie będą przekazywane innym odbiorcom, niż wskazanym
w Regulaminie, ani przekazywane do państw trzecich.
§ 3
Udział w Zawodach
1. Uczestnikami Zawodów mogą być:
a) pełnoletnie osoby fizyczne, posiadające pełną zdolność do czynności prawnych,
niebędące pracownikami GRUPY AZOTY S.A. lub spółek wchodzących do Grupy
Kapitałowej Grupy Azoty,
b) pracownicy Grupy Azoty S.A. oraz spółek należących do Grupy Kapitałowej
Grupy Azoty.
2. Przez pracownika w rozumieniu Regulaminu należy rozumieć osobę zatrudnioną
w Grupie Azoty S.A. i spółkach należących do Grupy Kapitałowej Grupy Azoty na
podstawie umowy o pracę. Z udziału w Zawodach wyłączone są osoby będące
pracownikami Organizatora, oraz osoby nie zatrudnione na podstawie stosunku pracy,
ale współpracujące z ww. podmiotami na podstawie umowy cywilnoprawnej.
3. Przez uczestnika Zawodów w rozumieniu Regulaminu należy rozumieć osobę, która
spełnia warunki określone w Regulaminie i bierze udział w Zawodach (dalej:
„Uczestnik”).
4. Grupa Azoty S.A. oraz każda ze spółek Grupy Kapitałowej Grupa Azoty ma prawo
zgłosić dowolną ilość Uczestników, spośród swoich pracowników, do udziału w
Zawodach.
5. Uczestnik jest zobowiązany do okazania Organizatorowi przed rozpoczęciem
Zawodów dokumentu potwierdzającego jego tożsamość. Osoba, która nie okaże
najpóźniej w dniu Zawodów w/w dokumentu, nie może uczestniczyć w Zawodach.
6. Uczestnicy mają obowiązek przestrzegania Regulaminu Imprezy oraz Biegu, porządku
publicznego, poleceń służb porządkowych oraz poszanowania pozostałych
Uczestników Zawodów i uczestników DNI CHEMIKA GRUPY AZOTY 2018. Organizator
ma prawo usunąć z Zawodów osoby, które w jakikolwiek sposób naruszają
postanowienia zdania poprzedniego.
7. Każdy z Uczestników zobowiązany jest do złożenia oświadczenia w formie pisemnej
(Załącznik numer 1 do Regulaminu) oraz dostarczenia go do Biura Zawodów, o którym
mowa w § 3 ust. 8, a także odznaczenia (zaakceptowania) odpowiedniego checkboxu,
dostępnego na stronie: https://b4sportonline.pl/DNI_CHEMIKA_GRUPY_AZOTY_2018
zgodnie z postanowieniami § 7 ust. 2 Regulaminu, stanowiących, że Uczestnik:
a) akceptuje Regulamin oraz zobowiązuje się do jego przestrzegania;
b) posiada stan zdrowia umożliwiający mu dział w Zawodach (w szczególności bez
przeciwwskazań medycznych do uczestnictwa w Zawodach) oraz że wyraża
zgodę na udział w Zawodach wyłącznie na własną odpowiedzialność z pełną
świadomością niebezpieczeństw i ryzyk, wynikających z charakteru tego
wydarzenia;
c) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych
z organizacją i Zawodów;
d) wyraża zgodę na korzystanie, w tym rozpowszechnianie przez Grupę Azoty S.A.
oraz Organizatora jego wizerunku utrwalonego na fotografiach i materiałach
filmowych, wykonanych podczas Zawodów w ramach DNI CHEMIKA GRUPY
AZOTY 2018;
e) wyraża zgodę na poddanie się weryfikacji w Biurze Zawodów w dniach
wskazanych w § 3 ust. 8. Podczas weryfikacji konieczne będzie ponowne
złożenie przez Uczestnika w formie pisemnej oświadczenia, o którym mowa w §
3 ust. 7 lit. b).
8. Każdy z Uczestników Zawodów otrzyma pakiet startowy, składający się z worka,
koszulki i numeru startowego wraz z chipem (dalej: „Pakiet startowy”). Po odbiór
Pakietów startowych Uczestnicy mogą się zgłaszać do Biura Zawodów
zlokalizowanego na terenie Kompleksu Rekreacyjno-Sportowego w Trzebieży przy ul.
Spacerowej 15 w dniu 26 maja w godz. 7.30–11.30.
9. W przypadku nie osiągnięcia limitu zgłoszeń Organizator przewiduje możliwość
rejestracji uczestników w dniu Zawodów, nie później niż na 2 (dwie) godziny przed
startem. Każda rejestracja Uczestnika rozpatrywana będzie indywidualnie.
§ 4
Zasady prowadzenia Zawodów
1. Listy Uczestników, zawierające imię, nazwisko oraz nazwę danej Spółki, w przypadku
pracowników zgłoszonych do udziału w Zawodach, zostaną opublikowane na stronie
internetowej https://b4sportonline.pl/DNI_CHEMIKA_GRUPY_AZOTY_2018
najpóźniej w terminie 3 (trzech) dni przed odbyciem się Zawodów.
2. Godziny Zawodów podane zostaną na stronie internetowej
https://b4sportonline.pl/DNI_CHEMIKA_GRUPY_AZOTY_2018 do dnia 19.05.2018.
3. W Zawodach biorą udział Uczestnicy, zgłoszeni i zarejestrowanych zgodnie
z Regulaminem. Wszystkich Uczestników obowiązuje strój sportowy, który uczestnicy
Zawodów zapewniają we własnym zakresie.
4. Zawody rozpoczynają się w punkcie startowym wyznaczonym na plaży Kompleksu
Rekreacyjno-Sportowego w Trzebieży przy ul. Spacerowej 15 zgodnie z oznaczeniem
na mapie DNI CHEMIKA GRUPY AZOTY 2018, która dostępna jest na stronie
https://b4sportonline.pl/DNI_CHEMIKA_GRUPY_AZOTY_2018 oraz w Biurze Zawodów.
5. Uczestnicy wyruszają 26 maja 2018 r. o godz. 11.00. ze startu wspólnego. Uczestnicy
nordic walking wyruszają 26 maja 2018 r. o godz. 11.30. ze startu wspólnego.
6. Zawodników obowiązuje limit czasu do przekroczenia linii mety wynoszący 1 godzinę
i 30 minut od startu. Po upłynięciu tego czasu meta zostanie zamknięta, tj. o godz.
12.30.
7. Pomiar czasu będzie się odbywał elektronicznie za pomocą chipu, przymocowanego
do numeru startowego zawodnika. Elektroniczny chip jest zwrotny.
8. Obowiązuje oddzielna klasyfikacja dla kobiet i mężczyzn.
9. Wygrywa osoba z najlepszym czasem netto (czas liczony od momentu startu
poszczególnego zawodnika do przekroczenia linii mety).
10. Trasa Zawodów przebiegać będzie po terenie plaży, jak i po terenach: utwardzonym,
pagórkowatym.
11. Uczestnicy zobowiązaniu są do zachowania czystości zarówno na starcie, mecie jak i
trasie biegu.
12. Zawody odbywają się zgodnie z wyznaczonym harmonogramem. Uczestnik, który
w chwili rozpoczęcia Zawodów nie jest gotowy, zostaje zdyskwalifikowany.
13. Zawody sędziować będą sędziowie wyznaczeni przez Organizatora.
14. Uczestnicy bezpośrednio po zakończeniu Zawodów mogą składać do sędziego
głównego protesty, które będą dotyczyły spraw zaistniałych w trakcie trwania
Zawodów. Sędzia główny wydaje ostateczną opinię bezpośrednio po zakończeniu
biegu.
15. Organizator zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu ze względu na liczbę
zgłoszonych Uczestników.
§ 5
Sportowe zachowanie
1. Uczestnik może zostać wykluczony z udziału w Zawodach za:
a) użycie słów obelżywych lub wulgarnych w stosunku do sędziego lub
Uczestników, wyrażenie gestem lub słowem niezadowolenia z decyzji sędziego,
b) inne zachowanie, które sędzia uzna za rażąco niesportowe,
c) inne naruszenie niniejszego Regulaminu,
d) za skrócenie dystansu lub bieg po innej niż wyznaczonej trasie.
2. Do interpretacji i oceny zachowania Uczestnika uprawniony jest wyłącznie sędzia.
§ 6
Opieka zdrowotna
1. Organizator zobowiązany jest ubezpieczyć wszystkich Uczestników biorących udział
w Zawodach od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków.
2. Organizator zapewnia pierwszą pomoc lekarską przy urazach powstałych w czasie
trwania Zawodów. Nie ponosi jednakże żadnej odpowiedzialności za udział
w Zawodach osób chorych (każde odstępstwo od pełni zdrowia organizmu) i
wynikające z tego tytułu wypadki i ich skutki.
§ 7
Zgłoszenia
1. Zgłoszenia udziału w Zawodach przyjmowane są od 12 maja 2018 roku do dnia
24 maja 2018 roku.
2. Zgłoszenia można dokonać poprzez wypełnienie elektronicznego formularza
rejestracyjnego dostępnego na stronie internetowej
https://b4sportonline.pl/DNI_CHEMIKA_GRUPY_AZOTY_2018 w sposób zgodny z
instrukcją.
3. Zgłoszenia uczestnictwa dokonane w inny sposób niż wskazany w ust. 2 powyżej
Organizator pozostawi bez rozpatrzenia.
4. Udział w Zawodach jest bezpłatny oraz dostępny dla maksymalnie 300 (trzystu)
Uczestników. O udziale decyduje kolejność zgłoszeń.
§ 8
Postanowienia różne
1. Reklamacje dotyczące przebiegu lub organizacji Zawodów mogą być zgłaszane do
Organizatora w formie korespondencji elektronicznej, wysłanej na następujący adres
e-mai: biuro@elpadre.pl.
2. Reklamacja, o której mowa w § 8 ust. 1, powinna umożliwiać identyfikację osoby
składającej, w celu poinformowania jej o wyniku rozpatrzenia reklamacji. W tym
celu osoba składająca reklamację może wskazać np.: swoje imię i nazwisko, adres do
doręczeń, a także zawrzeć w reklamacji opis zdarzenia, którego ona dotyczy.
3. Reklamacje mogą być zgłaszane do dnia 1.06.2018 roku.
4. O wyniku rozpatrzenia reklamacji osoba składająca, zostanie powiadomiona w
terminie maksymalnie 14 (czternaście) dni od dnia doręczenia reklamacji do
Organizatora, zgodnie z danymi kontaktowymi wskazanymi w § 8 ust. 1.
§8
Postanowienia końcowe
1. Regulamin jest dostępny na stronie internetowej
https://b4sportonline.pl/DNI_CHEMIKA_GRUPY_AZOTY_2018 oraz w siedzibie
Organizatora.
2. W sprawach nieuregulowanych w Regulaminie, zastosowanie znajdują postanowienia
Regulaminu Imprezy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa, w tym Kodeksu
cywilnego.
3. W sprawach dotyczących Zawodów nieuregulowanych w Regulaminie oraz
Regulaminie Imprezy ostateczną decyzję podejmuje Organizator.
Załącznik numer 1 do Regulaminu
………………………………
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
UCZESTNIKA BIEGU PRZEŁAJOWEGO NA 10 KM
ODBYWAJĄCEGO SIĘ W RAMACH DNI CHEMIKA GRUPY AZOTY 2018
………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko
………………………………………………………………………………….
nazwa Spółki lub skrót komórki org. w przypadku osoby z GRUPY AZOTY*
………………………………………………………………………………….
Adres e-mail oraz nr telefonu kontaktowego
W związku i w ramach mojego udziału w biegu przełajowym na 10 km odbywającego
się w dniu 26 maja 2018 r. w Kompleksie Rekreacyjno-Sportowym w Trzebieży przy ul.
Spacerowej 15 w ramach DNI CHEMIKA GRUPY AZOTY 2018 (dalej: „Zawody”) niniejszym
oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne oraz bezterminowe korzystanie, w tym
rozpowszechnianie mojego wizerunku przez:
Grupa Azoty Spółka Akcyjna z siedzibą w Tarnowie, ul. Kwiatkowskiego 8, wpisaną do
rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numer KRS: 0000075450, NIP: 873-000- 68-29, kapitał
zakładowy/wpłacony: 495 977 420 zł. (dalej: „GRUPA AZOTY”) oraz
El Padre sp. z o.o. z siedzibą przy w Warszawie, ul. Galopu 6, wpisana do rejestru
przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy
dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 0000300644, o numerze NIP: 5213473972, numerze
REGON: 141320592, o kapitele zakładowym w wysokości 50 000 zł (dalej
„Organizator”), w zakresie współpracy z Grupą Azoty S. A. przy realizacji Zawodów,
utrwalonego na fotografiach i materiałach filmowych (w tym video i multimedialnych),
wykonanych w związku z moim udziałem w Zawodach oraz DNI CHEMIKA GRUPY AZOTY
2018, poprzez wykorzystywanie mojego wizerunku w sposób publiczny oraz jego
przetwarzanie w celach określonych w niniejszym Oświadczeniu oraz Regulaminie, w
szczególności w materiałach informacyjnych, reklamowych i promocyjnych Grupy Azoty S.
A., w tym w materiałach przekazywanych za pośrednictwem sieci internetowej i
intranetowej
(w szczególności wewnętrznych mediach Grupy Azoty), umieszczania w folderach, ulotkach
reklamowych, materiałach korporacyjnych drukowanych w dowolnym czasie i miejscu na
terytorium Polski, oraz przetwarzania i rozpowszechniania przetworzonego wizerunku
w powyższym zakresie.
Powyższa zgoda uprawnia Grupę Azoty S. A. oraz Organizatora do przeniesienia na
działające na ich zlecenie osoby trzecie, określonego w niniejszym Oświadczeniu
zezwolenia na rozpowszechnianie wizerunku ramach organizacji Zawodów i DNI CHEMIKA
GRUPY AZOTY 2018. Jednocześnie oświadczam, że prawo do udzielania zgody na
rozpowszechnianie mojego wizerunku nie jest ograniczone jakimikolwiek prawami osób
trzecich.
…………………………………………
imię i nazwisko (czytelnie)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu
rejestracyjnym do Zawodów przez Administratora danych oraz oficjalnych sponsorów
i partnerów Zawodów, w rozumieniu oraz na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. 2016 r., poz. 922 z późń. zm.) oraz stosowanym
bezpośrednio od dnia 25 maja 2018 roku rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady
(UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz
uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U.
UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04).
Administratorem danych osobowych jest Grupa Azoty S.A., wpisana do Krajowego
Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia
w Krakowie XII Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS 0000075450, z siedzibą przy
ulicy Kwiatkowskiego 8, 33-101 Tarnów, legitymująca się numerami NIP 8730006829 oraz
REGON 850002268.
Oświadczam, że są mi znane cele przetwarzania udostępnionych przeze mnie danych
osobowych, wskazane w Regulaminie Biegu. Zostałem poinformowany, że Administrator
danych może powierzyć przetwarzanie danych osobowych Organizatorowi Zawodów, tj. El
Padre sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Galopu 6. Oświadczam także, że
zostałam/em poinformowana/ny o przysługującym mi prawie dostępu i poprawiania treści
moich danych osobowych oraz odwołania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie.
Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych osobowych jest dobrowolne jednak
niezbędne do uczestnictwa w DNIACH CHEMIKA GRUPY AZOTY 2018 oraz Zawodach.
…………………………………………
imię i nazwisko (czytelnie)
Oświadczam, że mój obecny stan zdrowia pozwala mi na wzięcie udziału w Zawodach
oraz że startuję w nich dobrowolnie i na własną odpowiedzialność, z pełną świadomością
niebezpieczeństw i ryzyka wynikających z charakteru tego wydarzenia, które mogą polegać
m.in. na ryzyku utraty zdrowia lub życia. Oświadczam, że biorąc udział w Zawodach mam
świadomość, że nie mogę być pod wpływem alkoholu i innych środków odurzających.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią Regulaminu
i w pełni akceptuję postanowienia w nim zawarte oraz zobowiązuję się do jego
przestrzegania. Wyrażam zgodę na poddanie się weryfikacji w Biurze Zawodów w dniu 26
maja 2018 roku zgodnie z Regulaminem.
…………………………………………
imię i nazwisko (czytelnie)